—这是伊心力意第篇原创文章—主持人：一般门诊看病会有门诊病历，医生书写后患者自己带走保管。医院看病的时候就经常忘记带着病例本，医院看病都要买个新的病例本，那么，看病为什么必须需要病历本呢？今天我们就有请医院心内科主任、科普专家尹力老师来给我们科普一下病历本的重要性。我在门诊，天天都能遇到的头疼事儿就是病人看病不带病历本。通常有这么几种情况第一种是首诊病人。常常是举着挂号条就进了诊室，当请他们拿出病历本时，患者和陪同家属都一脸懵。他们真的不知道看病需要病历本。虽然买本儿只花1元钱，但是已经等待了至少2小时，好不容易才挨个进到了诊室，如果我再让他们去排队买本，换成我也会火冒三丈的。所以我就选择了变通的办法，把此次的就诊情况写在一张纸上，让患者下次就诊时买本，带上这张重要的小纸片儿，我会把这次的就诊情况在抄到病历本上。第二种情况是复诊病人，有的人是偶尔一次忘记带病历，有的人是病历找不到了，还有的人是习惯性忘记带病历。第三种情况是，住院患者，出院后复诊，特别是首次复诊，医院就诊，不带出院记录。现在住院患者出院后，医院有责任和义务告知患者住院期间的各种诊疗信息。医院我们心脏科来说吧，我们会给每一个出院病人无偿提供出院三件套：其包括出院记录、医保结算通知单、诊断证明书。第一项出院记录是必备的，您不要都不行。后两项是按需提供的，因为非医保病人不需要医保结算通知单。现如今大多数病人也都不需要诊断证明书或者出院休假条了。必备项目出院记录中包括了患者此次住院的病史，住院期间的阳性检查结果，诊断治疗方案，出院时的情况，出院带药及服药的情况。这些信息对于桥接您的住院治疗和今后的长期治疗有非常重要的意义。有的患者还复印了全套的住院病历，这非常好。但是只要有出院记录就达到了及格线。为什么医生要需要病历本？一个完整的门诊病历记录应该包括：病人就诊的主要病情，体征（至少得有血压和心率）、主要化验检查及结果（肝肾功能、血脂、血糖、血常规等）、辅助检查及结果（心电图、超声心动图、腹部B超、CT等）、以及诊断和处理意见。最后一条用药情况，必须包括药名、服药剂量（到底是吃一片、两片、还是1/4片）、服药时间（早、中、午、晚还是饭前饭后）等。每一项有简有繁，视情况而定。我的习惯是初诊病人写得比较详细，复诊病人相对简单。这些信息，无论多么熟悉的病人，靠刷脸都是无法了解清楚的。病历就是一部病人病情演变的历史，对于一个慢性病人来说更是如此。其中包含着在各个关键节点处，病情的演变、走向、和这一切发生的原因。如果这些信息您都不给我，让我在一片没有路标的茫茫沙漠中摸索前行，那走错路的概率就太大了。医生走错一步带来的后果，轻者遗漏细节、重者完全偏离方向。这对于病人来说，轻者是对治疗不利、重者是伤害。主持人：听了今天内容的朋友们，理解医生的难处。为了使您得到更好的诊治效果，请每次就诊时带上病历本。死磕自己，帮助大家！我是尹力，下期见！法律声明：原创文章，未经许可，请勿转载。封面图片来源网络，版权归原作者所有，如有侵权请邮件联系，我们将及时处理。文中视频均出自天津医院心内科，即作者所在科室，仅供学习交流使用，未经允许，不可转载！编辑：木易丫丫技术：圣斗柿子预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇